慢性肾衰诊疗方案

（慢性肾功能衰竭）

一、病名

中医病名：慢性肾衰病

西医病名：慢性肾功能衰竭

二、定义

慢性肾衰是指肾元虚衰，气化失常，浊毒内蕴，损伤脏腑，耗伤气血，引起气机升降失常临床以浮肿、恶心呕吐、小便量少甚至不通等表现的病证。见于水肿、淋证、癃闭等多种肾系疾病的晚期，或继发于消渴病等。

三、诊断依据

(1)内生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min。

(2)血肌酐(Scr)>133umol/L。

(3)患有慢性肾功能衰竭临床症状和慢性肾脏病史

四、辨证要点

1、辨虚与实  正虚以脾肾虚衰为主，可有气虚、阳虚、血虚、阴虚以及气阴两虚、气血亏虚、阴阳俱虚等不同。邪实包过湿浊、水湿、湿热、血瘀等方面。临证时应注意辨明正虚邪实的不同以及孰轻孰重。

2、辨寒热  湿浊、水湿病邪多属寒，湿热、热毒、风热病邪多属热。

五、证候分类

1、正虚诸证

(1)脾肾气(阳)虚

 症状：倦怠乏力，气短懒言、纳少、腹胀、腰酸、腿软、口淡不渴、大便不实、夜尿清长，甚则畏寒肢冷，腰部发冷，脉象沉弱，舌淡齿痕。

(2)脾肾气阴两虚

症状：怠倦乏力，腰膝酸软，口干咽燥，面色少华，五心烦热，大便稀或干，尿少色黄，夜尿清长，脉象沉细，舌淡齿痕。

(3)肝肾阴虚

症状：头晕头痛，口舌咽干，渴喜冷饮，五心烦热，全身乏力，腰膝酸软，大便干结，尿色黄尿少，舌淡红少苔，脉沉细或弦细。

(4)阴阳两虚

症状：极度乏力，畏寒肢冷，手足心热，口干欲饮，腰膝酸软，大便干结，夜尿清长，脉象沉细，舌淡白胖，有齿痕。

2、邪实诸证

(1)寒湿阻滞

症状：畏寒倦卧，恶心呕吐，口中尿臭，口淡口粘，胸脘痞满，大便秘结，舌淡体胖，苔白腻，脉象沉细。

(2)湿毒内蕴

症状：口中秽臭，口苦口粘，胸脘痞闷，腹胀纳呆，或心烦失眠，便秘或大便秽臭，舌质淡，苔厚腻，脉弦滑。

(3)水气不化

症状：水肿腰以下尤甚，胸腹胀满，畏寒肢冷，腰膝酸软，大便溏薄，小便短少，舌质淡苔腻，脉搏沉迟或沉细。

(4)瘀血内停

症状：面色晦黯，腰痛，唇色发紫，肌肤甲错，女子月经延期或闭经，舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，脉沉细。

六、临床治疗

1、辩证分型论治

(1)脾肾气阳虚型：

治法：益气健脾补肾

推荐方药：金匮肾气丸合香砂六君子汤加减

(2)脾肾气阴虚型

治法：益气养阴

推荐方药：参芪地黄汤加减

(3)肝肾阴虚型

治法：滋补肝肾

推荐方药：一贯煎合六味地黄汤加减

(4)阴阳两虚型

治法：阴阳双补

推荐方药：《金匮》肾气丸加减

(5)寒湿阻滞型

治法：温阳降浊

推荐方药：三仁降浊汤加减

(6)湿毒内蕴型

治法：清热化湿泄浊

推荐方药：三仁温胆汤加减

(7)水气不化型

治法：温阳利水   

推荐方药：真武汤加减

(8)瘀血内停

治法：活血化瘀

推荐方药：丹黄化瘀汤加减

在临床上，慢性肾衰病机复杂，气血阴阳不足，脏腑功能障碍，水湿浊毒潴留，瘀血阻滞，虚实寒热互见，变症危症叠起，治疗宜谨病机，辨轻重缓急，标本虚实。

2、中成药

(1)肾衰泄浊口服液250ml饮服，（肾内科拟方，院内制剂）。

(2)中药肾药III号灌肠液250ml（肾内科拟方，院内制剂），保留灌肠，每晚一次；

⑶中成药:海昆肾喜胶囊、肾衰宁胶囊、尿毒清颗粒、金水宝胶囊口服

(4)静脉用药：①灯盏细辛针②灯盏花素针③各种丹参类针剂④注射用血塞通⑤红花黄色素氯化钠⑥丹参多酚酸盐针等活血化瘀改善肾脏微循环，并配合黄芪注射液以加强益气泄浊解毒，延缓肾脏损害。

4、透析治疗（腹膜透析、血液透析或肾移植）

七、疗效评定标准

1、显效：治疗后症状积分和较治疗前下降≧60%

2、有效：治疗后症状积分和较治疗前下降≧30%

3、无效：治疗后症状积分和较治疗前下降<30%

经上述中医特色治疗后，绝大多数患者症状都能缓解或消除。

八、难点分析及应对措施

慢性肾功能衰竭患者往往伴有呕吐症状，影响饮食摄入，口服给药困难，影响药物的吸收。治疗在上述方药基础上加用法半夏、生姜、陈皮、竹茹等药以和胃降逆止呕。